………..…….……………………..
	       miejscowość, data

	
              Pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczenie 

Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 28 października 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 (Dz. U.                    z 2020 r. poz. 2112), jako przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie pomocy publicznej                          w związku z prowadzeniem działalności na obszarze, na którym ogłoszono stan zagrożenia epidemicznego lub stan epidemii oświadczam, że nie naruszyłem/łam ograniczeń, nakazów                    i zakazów w zakresie prowadzonej działalności ustanowionych w związku z wystąpieniem stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 46a i art. 46b pkt 1-6 i 8-12 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1284). 

Składając powyższe oświadczenie, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*.

.................................................	...................................................
	data	(podpis wnioskodawcy
		/osoby reprezentującej wnioskodawcę/
		pełnomocnika wnioskodawcy)

* Zgodnie z art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 28 października 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w związku                              z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 (Dz. U. z 2020 r. poz. 2112), Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie                                    o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.