Title: Wrocław, dnia
Author: RadcyP
Last saved by: Królikowska Dorota

Świnoujście, dnia ............................

								Prezydent Miasta Świnoujście
								ul. Wojska Polskiego 1/5
								72-600 Świnoujście

Zgłoszenie szkoły, placówki*do ewidencji działalności oświatowej  
prowadzonej przez Gminę Miasto Świnoujście  

Na podstawie art. 168 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 900, ze zm.) 

1. Nazwa szkoły/placówki.......................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Adres szkoły/placówki (dokładny adres wraz z kodem pocztowym, telefon, e-mail, strona internetowa) .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Osoba prowadząca (fizyczna lub prawna)..............................................................................
....................................................................................................................................................
4. Adres miejsca zamieszkania w przypadku fizycznej osoby prowadzącej lub siedziby                         w przypadku prawnej osoby prowadzącej (dokładny adres z kodem pocztowym, telefon,                    e-mail, strona internetowa …………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Adres właściwego urzędu skarbowego (osoby prowadzącej) ……………......................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Typ szkoły – zgodnie z art. 18 ww. ustawy (ośmioletnia szkoła podstawowa, szkoła ponadpodstawowa)
.......................................................................................................................................... 
…………………………………………………………………………………………..
7. Data rozpoczęcia funkcjonowania szkoły/placówki: ………………………………………………………....................................................... 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Świnoujście,  ul. Wojska Polskiego 1/5, 72-600 Świnoujście, w celu wpisania do ewidencji działalności oświatowej: szkoły/ placówki *.
Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich poprawiania, prawie sprzeciwu, prawie zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych oraz prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Klauzula informacyjna znajduje się na stronie internetowej http://www.swinoujscie.pl/pl/contents/content/37/12846.
Podanie danych wynika z art. 168 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2023 r. poz. 900, ze zm.) 

						………………..........................................................................
                                                                                                                    (podpis osoby prowadzącej)

* Odpowiednie podkreślić

Oświadczenie osoby prowadzącej szkołę lub placówkę w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO 

Oświadczam, że wypełniłem(łam) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w związku ze zgłoszeniem szkoły lub placówki  do ewidencji działalności oświatowej prowadzonej przez Gminę Miasto Świnoujście.  

					………………..........................................................................
                                                                                                                    (podpis osoby prowadzącej)

ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA:

•	Statut szkoły, placówki opracowany zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 900, ze zm.) 
•	dane dotyczące kwalifikacji pracowników pedagogicznych i dyrektora szkoły, placówki, przewidzianych 
do zatrudnienia (druk)
•	dokument informujący o dysponowaniu lokalem (np. umowa najmu)
•	informacja osoby prowadzącej o zapewnieniu warunków lokalowych umożliwiających prowadzenie zajęć dydaktyczno-wychowawczych, realizację innych zadań statutowych, w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe  - możliwość realizacji praktycznej nauki zawodu, bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy
•	pozytywne opinie dot. bezpieczeństwa i higieny (Straż Pożarna, Sanepid)
•	zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 14 ust. 3 ustawy Prawo oświatowe  - w przypadku szkoły podstawowej, a także szkoły ponadpodstawowej
•	pozytywną opinię kuratora oświaty o spełnianiu przez niepubliczną szkołę podstawową lub ponadpodstawową, wymagań określonych w art. 14 ust. 3 cytowanej ustawy
•	dane niezbędne do wpisania szkoły, placówki do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej tj. informacje niezbędne do zarejestrowania szkoły, placówki w Systemie Informacji Oświatowej (SIO) oraz nadania numeru REGON przez GUS(druk)