WNIOSEK
o pozwolenie na budowę
(PB-1)	
Podstawa prawna: Art. 28 ust. 1 w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 i 2c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	

2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa:
Kraj: 							Województwo: 
Powiat: 						Gmina: 
Ulica: 							Nr domu: 		Nr lokalu: 
Miejscowość: 						Kod pocztowy: 	Poczta: 
Email (nieobowiązkowo): 
Nr tel. (nieobowiązkowo): 
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: 							Województwo: 
Powiat: 	 					Gmina: 
Ulica: 		 					Nr domu: 		Nr lokalu: 
Miejscowość: 						Kod pocztowy: 	Poczta: 
Adres skrzynki ePUAP2): 
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
	pełnomocnik		pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: 
Kraj: 							Województwo: 
Powiat: 						Gmina: 
Ulica: 							Nr domu: 		Nr lokalu: 
Miejscowość: 						Kod pocztowy: 	Poczta: 
Adres skrzynki ePUAP2): 
Email (nieobowiązkowo): 
Nr tel. (nieobowiązkowo): 
4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO1)	
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.

	Budowa nowego obiektu budowlanego.	

	Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego.

	Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego.

	Odbudowa obiektu budowlanego.	

	Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione.	

5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO3)	

6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
Województwo: 
Powiat:						Gmina: 
Ulica: 							Nr domu:  
Miejscowość: 						Kod pocztowy:
Identyfikator działki ewidencyjnej3): 
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	

	Wyrażam zgodę		Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną 
(Dz. U. z 2020 r. poz. 344). 
8. ZAŁĄCZNIKI	

	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. 
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 	

	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy 
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	

	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej). 	

	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego5).	

	Inne (wymagane przepisami prawa): 

		

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. 
..............................................................................................................................………………
_______________________________________________________________________
1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3)	Nazwa powinna w sposób ogólny określać zamierzenie budowlane, np. „Zespół budynków jednorodzinnych wraz z infrastrukturą”.
4)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
5)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
w związku z ustawą o Prawie budowlanym

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Świnoujście z siedzibą w Urzędzie Miasta Świnoujście,72-600 Świnoujście ul. Wojska Polskiego 1/5.

2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miasta Świnoujście, może się Pani/Pan skontaktować z wyznaczonym w Urzędzie Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adresu: iod@um.swinoujscie.pl lub pisemnie na adres: Urząd Miasta Świnoujście, Inspektor Ochrony Danych, ul. Wojska Polskiego 1/5, 72-600 Świnoujście.

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) i e) RODO w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oraz ustawą z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego w związku z:
- pozwoleniem na budowę/ rozbiórkę 
- przeniesieniem pozwolenia na budowę 
- zgłoszeniem budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego
- zgłoszeniem robót budowlanych/ rozbiórkowych niewymagających pozwolenia na budowę oraz budynków stacji transformatorowych i kontenerowych stacji transformatorowych 
- zgłoszeniem zmiany sposobu użytkowania 
- udzieleniem zgody na odstępstwo od przepisów techniczno – budowlanych 

4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów  prawa.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej. W przypadku, gdy okres przechowywania danych osobowych, o których mowa w ust. 1, nie wynika z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2019 r. poz. 553 i 730) albo przepisów odrębnych, organy administracji architektoniczno-budowlanej i organy nadzoru budowlanego przechowują dane przez okres ustalony zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 6 ust. 2 i 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania.

7. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczące Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zgodnie z art. 77.

8. Podanie danych jest wymogiem ustawowym niezbędnym do przeprowadzenia postępowań administracyjnych wymienionych w punkcie 3.

9. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.																														
																									                                                               …………………………………………………………								Data i czytelny podpis