WNIOSEK
o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę 
(PB-7)	
Podstawa prawna: Art. 36a ust. 1 i 1b w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	

2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa:
Kraj: 						Województwo: 
Powiat: 					Gmina: 
Ulica: 						Nr domu: 		Nr lokalu: 
Miejscowość: 					Kod pocztowy: 	Poczta: 
Email (nieobowiązkowo): 
Nr tel. (nieobowiązkowo): 
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: 						Województwo: 
Powiat: 	 				Gmina: 
Ulica: 			 			Nr domu: 		Nr lokalu: 
Miejscowość: 					Kod pocztowy: 	Poczta: 
Adres skrzynki ePUAP2): 
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
	pełnomocnik		pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: 
Kraj: 						Województwo: 
Powiat: 					Gmina: 
Ulica: 						Nr domu: 		Nr lokalu: 
Miejscowość: 					Kod pocztowy: 	Poczta: 
Adres skrzynki ePUAP2): 
Email (nieobowiązkowo): 
Nr tel. (nieobowiązkowo): 
4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ	
Data wydania: 			Nr decyzji: 
Znak sprawy: 
Nazwa zamierzenia budowlanego objętego decyzją: 

5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	

	Wyrażam zgodę		Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną 
(Dz. U. z 2020 r. poz. 344). 
6. ZAŁĄCZNIKI	

	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. 
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 	

	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy 
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	

	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).	

	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego3).	
		
	Inne (wymagane przepisami prawa): 

		

7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. 
…………………………………………………………………………………………………………… 
_______________________________________________________________________
1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu. 

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
w związku z ustawą o Prawie budowlanym

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Świnoujście z siedzibą w Urzędzie Miasta Świnoujście,72-600 Świnoujście ul. Wojska Polskiego 1/5.

2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miasta Świnoujście, może się Pani/Pan skontaktować z wyznaczonym w Urzędzie Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adresu: iod@um.swinoujscie.pl lub pisemnie na adres: Urząd Miasta Świnoujście, Inspektor Ochrony Danych, ul. Wojska Polskiego 1/5, 72-600 Świnoujście.

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) i e) RODO w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oraz ustawą z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego w związku z:
- pozwoleniem na budowę/ rozbiórkę 
- przeniesieniem pozwolenia na budowę 
- zgłoszeniem budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego
- zgłoszeniem robót budowlanych/ rozbiórkowych niewymagających pozwolenia na budowę oraz budynków stacji transformatorowych i kontenerowych stacji transformatorowych 
- zgłoszeniem zmiany sposobu użytkowania 
- udzieleniem zgody na odstępstwo od przepisów techniczno – budowlanych 

4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów  prawa.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej. W przypadku, gdy okres przechowywania danych osobowych, o których mowa w ust. 1, nie wynika z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2019 r. poz. 553 i 730) albo przepisów odrębnych, organy administracji architektoniczno-budowlanej i organy nadzoru budowlanego przechowują dane przez okres ustalony zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 6 ust. 2 i 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania.

7. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczące Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zgodnie z art. 77.

8. Podanie danych jest wymogiem ustawowym niezbędnym do przeprowadzenia postępowań administracyjnych wymienionych w punkcie 3.

9. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.															
																													                              ………………………………………
									Data i czytelny podpis