………..…….……………………..
	       miejscowość, data

	
                          Pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej de minimis

Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:
………………………………………………………………………….............................................................
	………………………................................................................................................................................
Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:
…………………………………………………………………….....................................................................
…………………………………………………………………….....................................................................
REGON ……................................      NIP ……................................

Klasa działalności (PKD), w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis: ...........................

Na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, ze zm.), pouczony/a o odpowiedzialności za fałszywe zeznania* oświadczam**, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy (obrotowy) oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe (obrotowe)1:

 - nie otrzymałem / firma nie otrzymała pomocy publicznej przyznawanej zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z 24.12.2013 r.)
 -  nie otrzymałem pomocy publicznej jako wspólnik spółki osobowej przyznawanej, zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz.  UE L 352/1 z 24.12.2013 r.) w związku z działalnością prowadzoną przez tę spółkę.2

W przypadku, gdy w okresie od dnia złożenia niniejszego oświadczenia do dnia wydania decyzji uzyskam pomoc publiczną de minimis, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o wysokości uzyskanej pomocy.

.................................................	...................................................
	data	(podpis wnioskodawcy
		/osoby reprezentującej wnioskodawcę/
		pełnomocnika wnioskodawcy)

1)  Należy poniżej zaznaczyć właściwe pole.
2)  Dotyczy wspólników spółki cywilnej, jawnej, komandytowej, partnerskiej albo komandytowo-akcyjnej (niebędących akcjonariuszami) w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dana spółka.

* zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 1444, ze zm.), kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
** w imieniu przedsiębiorców oświadczenie mogą składać osoby upoważnione do reprezentowania podmiotu.