Gmina Miasto Świnoujście
Proszę o udzielenie nieodpłatnej pomocy prawnej za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość

i uzasadniam to następująco:  
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….. 
Załączniki (opcjonalnie, tylko gdy służą wykazaniu okoliczności uzasadniających):
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Informuję, że dostępne dla mnie środki porozumiewania się na odległość to: 
1.	telefon, numer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
2.	poczta elektroniczna, adres e-mail  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3.	komunikator internetowy, dane kontaktowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4.	wideorozmowa lub inne środki, dane kontaktowe    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Oświadczenie
 o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej
Ja, niżej podpisany(na), (imię, nazwisko, adres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., PESEL 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , oświadczam, że nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej. 

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z klauzulą informacyjną znajdującą się na stronie https://bip.um.swinoujscie.pl/zakładka nieodpłatna pomoc prawna i wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych przez Gminę Miasto Świnoujście, wojewodę oraz w systemie teleinformatycznym Ministerstwa Sprawiedliwości do obsługi nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej.  
Tak (      )    Nie (       ) 
(data i podpis osoby uprawnionej)   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
1) W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość