Gmina Miasto Świnoujście
Proszę o udzielenie nieodpłatnej pomocy prawnej  POZA PUNKTEM POMOCY PRAWNEJ i MEDIACJI:
            inicjały osoby: ……………………………………………...
telefon: ……………………………………………………..
adres e-mail: ……………………………………………….

Informuję, że dostępne dla mnie miejsce zorganizowania porady to: 
1.	miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………
2.	miejsce wyposażone w odpowiednie urządzenie, ułatwiające porozumiewanie się
z osobami doświadczającymi trudności w komunikowaniu się
3.	miejsce z dostępnym wsparciem tłumacza języka migowego
4.	inne miejsce: …………………………………………………………………………..
Oświadczam, iż: 
1) jestem osobą która nie jest w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawne, 

2)zapoznałem/łam się z klauzulą informacyjną znajdującą się na stronie https://bip.um.swinoujscie.pl/zakładka nieodpłatna pomoc prawna i wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych przez Gminę Miasto Świnoujście, wojewodę oraz
w systemie teleinformatycznym Ministerstwa Sprawiedliwości do obsługi nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej.  
Tak  (     )       Nie (      )