OŚWIADCZENIE COVID-19
Matka/opiekun …………………………………...... Świnoujście, dnia …………….
Adres ………………………………………………
Nr tel. …………………………………………
Adres poczty mail …………………………………..
Ojciec/opiekun …………………………………......
Adres ………………………………………………
Nr tel. …………………………………………
Adres poczty mail …………………………………..
Oświadczenie
1. Oświadczam/Oświadczamy, że jestem/jesteśmy świadoma/y świadomi odpowiedzialności związanej z decyzją wysłania dziecka …………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Miejskiego Nr 3 ,,Pod Żaglami”, ul. Batalionów Chłopskich 5 w Świnoujściu, w okresie ogłoszonego w kraju stanu epidemii.
2. Oświadczam, Oświadczamy, że w miejscu zamieszkania dziecka nie przebywa żadna osoba objęta kwarantanną lub w izolacji. W chwili zmiany sytuacji zobowiązujemy się niezwłocznie powiadomić Dyrektora przedszkola.
3. Zapoznałem/łam/liśmy się z treścią „Procedury bezpieczeństwa” obowiązującą w Przedszkolu Miejskim nr 3 ,,Pod Żaglami” i akceptuję zapisy tejże procedury do stosowania.
4. Wyrażam zgodę na codzienny pomiar temperatury u mojego dziecka
5. Jestem/jesteśmy świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………..
(podpis matki / opiekuna prawnego)
………………………………………………….
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
Zgodnie z art.150 ust.6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r.-Prawo oświatowe, oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.